Возникнут довольно жесткие дискуссии относительно эвтаназии, в основе которых не последнюю роль будут играть аргументы экономического характера, усложняющие и без того сложный поиск правильного решения.
Экономическая реальность в будущем вызовет уменьшение размера пенсионных накоплений за счет сокращения пенсионного времени с уравниванием мужских и женских пенсионных возрастов. Другой вариант: передача управления пенсионным фондом, которым впоследствии будет владеть получатель пенсии, фондовым маклерам с целью наращивания капитала и доходов от него под большие риски. Изменится возраст выхода на пенсию, увеличив продолжительность рабочего времени в течение жизни.
Мы видим, что на вопрос не ленинского содержания «что делать?», время помогает нам найти ответ, подсказывая, как именно будет меняться не только процесс старения, но и само понятие, образ пожилого человека, который деформируется не самостоятельно, а на фоне социальных кулис, которые в свою очередь также имеют тенденции к изменениям.
В соответствии с этими тенденциями изменится и отношение к уходу за тяжело и неизлечимо больными и стариками. Они все больше и больше будут интегрироваться в системы социальных служб и учреждений, специализирующихся на таких видах услуг и обслуживания.
Уход за больными в условиях семьи с помощью родных и близких изживает себя уже сейчас. В обществе, ориентированном на прибыль, этика и мораль проигрывают личностному эгоизму. Само понятие семьи ориентировано на холостяков и одиночек, а также малодетные семьи. Вопрос об уходе в кругу семьи скоро стоять не будет совсем. Мне кажется, что мое поколение будет последним, кто готов трогательно и с большими затратами душевных и физических сил печься о немощных близких.
И дело не только в эгоизме молодого поколения. Когда Кант говорил о душе как источнике законов этики, он говорил, очевидно, о здоровой и свободной душе. Уход за больными, который несет в себе отражение законов этики, должен быть освобожден от неправильной трактовки его как жертвоприношения.
Солидарность и милосердие, сочувствие и сострадание означают не только оказание помощи больным и немощным; люди, занятые в обслуживании, должны активно бороться с таким отношением к себе общества, равно как и с условиями, делающими людей слабыми и немощными.
«Жертвы надо приносить только тогда, когда необходимо «взорвать состояние, в котором человек находится как униженное, рабское, забытое, презираемое существо», а ни в коем случае такое состояние не стабилизировать», — добавляет Дитер Шперл, автор изданной в 2002 году книги «Этика ухода».
Этически открытый современный уход должен быть и критическим. При этом он не должен оставлять без внимания конкретного страдающего человека. Обе предпосылки должны быть связаны вместе. Взаимодействие этих двух аспектов делает профессию оказания помощи людям полной достоинства и удовлетворения.
Эгоистические представления, намерения и действия персонала причиняют ему больший ущерб, чем в случае, если бы он работал с учетом позитивных общественных идеалов и правил. Только честно реализуя общественные концепции, человек получает наивысшее удовлетворение. И если этика показывает путь к осуществлению правильных решений и мероприятий по уходу, то мораль занимается его общественной значимостью и условиями.
«Человек может гораздо больше, чем ему дозволено». Эта точка зрения существует вне зависимости от того, кто является регулирующей инстанцией: Бог, человечество или собственная совесть. Отсюда возникает этическая потребность личности: не все, что можно сделать, нужно реализовывать. Когда общество использует не все возможности, которые ему предоставлены, это не только знак свободы выбора, это может быть даже условием его выживания.
При этом задачей этики является не просто потребность идти в ногу с технологическим прогрессом и устанавливание рамок и правил игры; наоборот, и более того, «этика должна управлять процессом его развития, что само по себе при сегодняшней ситуации — программа, прямо скажем, утопическая. Малый шанс на успех не является критерием для этических ограничений».
О цене этики
Сколько стоит этика?
Действительно ли человеческая жизнь, любая человеческая жизнь, не может быть оплачена?
Финансовые возможности все больше влияют на этические размышления, в особенности тогда, когда все технические возможности можно себе позволить посредством финансирования.
Смерть в такой ситуации, или лучше сказать, выживание, приобретает экономическую значимость, особенно если кругом говорят об экономии. Отношение общества к больным и немощным людям все больше и больше несет на себе хозяйственный отпечаток.
Истории известно множество примеров, когда калеки или тяжелобольные погребались заживо или съедались до того, как худели, старики выталкивались из общества или уничтожались. В наше время личность стала центром внимания общества, и никто не спрашивает, чего не хватает обществу, важно, что необходимо отдельной личности.
С другой стороны, экономическое состояние современного общества и его отдельных структур претерпевает кризис, который оно само себе навязало. Обладая таким невероятным богатством, которое никогда в истории человечества ему не было доступно прежде, общество, тем не менее, не в состоянии в полной мере заботиться о своих слабых и немощных согражданах.
Такое положение привело к соответствующим последствиям. Ставится вопрос об общественной целесообразности использования права неизлечимых больных на продолжение их бесполезной жизни. Тем самым впервые в новой истории человеческая личность сдвигается, смещается и удаляется от своей центральной роли и положения в обществе, а коэффициент полезности отдельной личности для общества становится главным принципом, которому подчиняются все другие.
«Все, что этому принципу противоречит, то есть такие составляющие нашей человеческой жизни, как самосознание, самоуправление, независимость должны быть элиминированы».
В таком варианте этика становится политической силой в роли стабилизатора и должна функционировать автоматически. Если вследствие кризиса хозяйствования будет принято решение быть более экономными в средствах и скромнее в расходах, мы снова станем больше уповать на человечное обращение и уход, снова оказавшись перед фактом фатального поединка между высокой технологией в медицине и гуманизмом.
И мы вновь перед селекцией критериев, которые должны быть методически подготовлены, с тем чтобы на их основе можно было оценить шансы и возможности выживания тяжело больных пациентов, так называемой TISS (Therapeutic Intervention Scoring System), которая уже достаточно широко распространена.
На основе большого перечня параметров (состояние дыхания, сосудов, медикаментозная терапия и т. д.) определяется степень тяжести заболевания в соответствии с пунктами специальной шкалы, которая сравнивается с исходными данными.
Оценка происходит следующим образом: 2 % больных, получивших 60 и более TISS-пунктов, имеют шанс выжить. При принятии решения о продолжении, расширении или прекращении терапии степень тяжести аналогичных заболеваний у разных пациентов может оказаться решающим фактором.
Во избежание недоразумений: это все еще далеко от внедрения в жизнь. Но критерии и инструментарий уже существуют, и сценарии ужасов все больше и больше волнуют наши души. Представляется самое худшее.
И если на вопрос «что делать?» мы отвечаем, что потенциал человеческой натуры неисчерпаем и что человек может делать больше, чем ему разрешено и положено, то можно и перефразировать этот вопрос в другой: «Разрешается ли медицине все, что она может?»
Ответ кроется в самой постановке вопроса, несущего критическую нагрузку, и попадает опять же «в яблочко» противоречий между полезностью и границами технически возможного.
Где можно здесь проложить границы и кто вправе их проложить?
Техника — это, прежде всего, орудие или инструмент, придуманный и разработанный для реализации определенных целей. Человечество в своем развитии очень сильно выигрывало от соответствующего развития техники.
Сама по себе техника не плоха и не хороша, и предъявлять к медицинской технике и ее потенциальным возможностям претензии — это значит показывать не высоко развитую мораль, а просто глупость.
Тем не менее, нельзя не отметить, что возможности техники и отдельные случаи ее применения представляют большую опасность. Иногда компьютерная техника и ее программные возможности настолько удаляются от пациента в виртуальное пространство, что человеческое лицо несчастного теряется за диаграммами, графиками и таблицами мониторного свечения. Техника довольствуется абстрактной самоцелью, и человек для нее — не мясо и кровь, а датчик импульсов.
Применение технических средств контроля в значительной мере влияет на внимательность к больным персонала по уходу. Если, например, установленный в палатах интенсивной терапии монитор, отрегулированный на опасность, вдруг подает сигнал, первая реакция персонала — посмотреть на монитор, а уже потом на больного.
Часто отрегулированные на короткий интервал мониторы в палатах для тяжело больных подают сигналы почти при каждом их движении в постели, что ведет к непрерывной звуковой завесе и доставляет больному, несмотря на наркотический сон, дополнительные шумовые и психические нагрузки, влекущие беспокойство. При этом больному уделяется меньше внимания, чем монитору, а рядом другой больной, к которому тоже надо спешить и о нем заботиться. Таким образом, техника превалирует над пациентом.
Каждому известно о наличии так называемой перестраховочной медицины и ее недостатках. С целью снятия ответственности и во избежание упреков и подозрений широко практикуется также диагностическая методика вопросников, которая иногда доходит до абсурда. В практику медиков входит выработка экспресс-диагнозов посредством экспресс-анализов через экспресс-почту. При подобных исследованиях теряется личность больного.
Очень образно подобную ситуацию описал известный финский юморист Мартин Парни, рассказав, как ожидавшему результаты анализа мочи больному пришел из амбулатории ответ: «Ваша лошадь больна диабетом».
При наличии большого количества техники создается лазейка ухода от ответственности, можно спрятаться за формулировкой «прибор отказал».
Эскалация применения электронной и другой техники достигает апогея в палатах реанимации и интенсивной медицины, которые в основе своей работают под девизом: «Больше приборов, больше терапии, больше персонала!» Причем, как пишет Шмидтбауэр: «Главная иллюзия здравоохранения в том, что основное количество его участников иррационально зафиксировано на слове «больше». «Большего» на языке дорогостоящего здравоохранения можно достичь посредством больших расходов и большей деятельности, в то время как реальность уже давно научила нас, что решающие успехи на медицинском поприще достигаются именно отказом».
Отказ врача, осознавшего, что он уже не помощник и тень смерти упала на лицо больного, остановить терапию — это увиливание и лицемерие.
Нежелание медиков осознать границы медицины ведет к тому, что мы уходим от естественного понимания и признания смертности человека как нормального процесса завершенности жизни. Вместо того чтобы искать этическую аргументацию объяснения смерти и смертности по-новому, по-новому должна быть определена задача медицины, в особенности с учетом будущего выживания человечества.
При этом отказ пациенту в праве на применение техники, когда операция бессмысленна, а ситуация безнадежна и бесконтрольна, ведет только к прикрытию врачебной беспомощности.
Я вспоминаю своего умирающего отца в агонии, изъеденного метастазами, с исколотыми руками и венами, в которые уже невозможно было ввести иглу для капельницы; его снова увезли на операционный стол для врезания в артерию у плеча спасительной, с точки зрения врачей, питательной трубки для введения раствора. Через минуты после «удачно» проведенной операции, невыносимо страдая, мой отец навсегда закрыл глаза.
Внедрение новых видов оперативных вмешательств, приборов наблюдения и контроля может привести к конфликту между ограниченным медицинским обслуживанием и недостаточным человеческим и эмоциональным отношением и уходом. Внедрение новой техники не ведет к увеличению рабочих мест, в то время как персонал обязан учиться овладевать ею за счет все того же рабочего времени, необходимого для ухода за пациентами.
Медицина и уход очень тесно связаны друг с другом и одновременно вовлечены в политические и экономические взаимоотношения.
В таком положении вещей ни для кого нет ничего нового. Проблема состоит в том, что гуманизм, понимаемый нами как совокупность моральных и этических норм поведения, не должен считаться чем-то сугубо личным. Он является важной общественной задачей, но общество это понятие вследствие своего разнообразия и отсутствия гомогенности интерпретирует по-разному. Поэтому утверждение, что человек, он же пациент, беспрекословно реализует свое право на гуманизм, может быть оспорено, и не существует инстанции, которая бы смогла определить правоту той или иной стороны. Таким образом, нормы становятся результатами выборочного действия, а это не имеет ничего общего с моралью. Отсутствие объективных и признанных канонов не освобождает нас от субъективного соучастия, от собственной совести, от осознания собственного социального статуса и убеждений. При этом мы исходим из того, что свои личные взгляды на жизнь мы не должны принудительно или насильно кому-то навязать, так как это не морально.
Естественным должно быть и понимание того, что болезни имеют общественное происхождение. Современное общество способствует нанесению ущерба нашему здоровью, и поэтому оно должно своевременно и соответственно реагировать на болезнь, так как она — не только органическое, но и социальное явление. Если это не будет учитываться при обслуживании пациента и уходе за ним, то старания медицины будут очень часто сломлены или разрушены.
Если же это учитывать, задачи общества и потребность в его деятельном участии расширятся беспредельно. Но медикам в основном приходится сопровождать пациентов на коротком отрезке пути, практически в конце жизни; их помощь очень скромна и ограничена. Эта «голая правда» защищает нас от самобичевания и чрезмерных требований.
Конечно, как считает Дитер Шперл, между личностью и обществом возникает напряженность. Нам хотелось бы, чтобы обращалось внимание на каждого индивидуального пациента и мобилизовывались ради него все силы, вне зависимости от стоимости лечения или сомнений в положительном результате. Но при этом следует иметь в виду, что кроме межчеловеческих отношений, существуют еще обязательства перед обществом и человечеством в целом.
Возникает очередное поле для дискуссий о приоритетах. Например, нужно ли в неизлечимо больного человека со следами смерти на лице инвестировать огромные суммы денег, выражая при этом повсеместное человеческое участие, если даже малая часть этих затрат на другом конце планеты может сотворить почти чудо?
