Вход в канал клетки, словно щетина, закрывает ион Mg++. Если же сигнал или импульс приходит из самого синапса, концентрация глютамата возрастает от 0,6 мМоl до 1,0 мМоl и устраняет ион Mg++, вследствие чего Са++ без задержек проникает в клеточный ионный канал, обеспечивая дальнейшее прохождение сигнала. Но если, как в случае БА, глютаматные рецепторы повреждены, концентрация глютамата повышается неограниченно. Это ведет к постепенному возбуждению и раздражению нервных окончаний. Возникает своеобразный «шум», «помехи» в системе передачи сигнала, и сигналы и импульсы, обеспечивающие процессы запоминания, обучения и памяти, становятся неслышными.

В отличие от иона Mg++, мемантин блокирует ионовый канал и при повышенном содержании глютамата. Он препятствует прохождению в него иона Са++, снижая уровень помех и вновь восстанавливая различимость и усвоение сигналов.

В течение 28 недель продолжался эксперимент, в котором приняли участие 252 пациента, из которых 97 (77 %) проходили терапию мемантином, а 84 пациента (67 %) — «плацебо»-терапию.

Было установлено, что после шести месяцев лечения, как в группе с обычным лечением, так и в группе, использующей мемантин, развитие болезни приостановлено не было. Но, тем не менее, скорость развития болезни при применении мемантина, по сравнению с «плацебо»-группой, была сокращена в два раза. То есть при шестимесячном применении медикамента развитие болезни со всеми проявлениями ее симптомов задерживалось на шесть месяцев, причем интенсивность ухода за больными значительно сокращалась, что очень важно само по себе, учитывая средний возраст больных — 76 лет.

По совокупности критериев повседневной жизни (ADCSADL-test и данных CIBIC-plus-test — оценка поведения и познавательных функций больных) специалистами клиники было установлено положительное влияния мемантина только тогда, когда исключались выпавшие из наблюдений пациенты.

В тестах на реагирование каких-либо заметных результатов установлено не было. Если применять строгий анализ с тремя критериями (2 теста на поведение и I познавательный тест), то в группе, принимающей мемантин, было установлено улучшение в I I % случаев, а в «плацебо»-группе — лишь в 6 % случаев — совсем незначительный и ни с чем не связанный результат.

При «среднем» анализе — 2 из 3 критериев положительны — было зарегистрировано улучшение состояния в 29 % случаев (10 % в «плацебо»-группе). Такую разницу результатов можно характеризовать как значительную, учитывая специфичность критериев БА.

Улучшения определенных объективных характеристик поведения больного создают значительный психологический эффект у его окружения. Это порождает надежду задержать болезнь в ее агрессивном развитии и сохранить для больного и для окружения радость хотя бы короткого, возможно даже иллюзорного, возвращения из темного мира призраков и галлюцинаций.

Следует отметить хорошую усвояемость мемантина и отсутствие серьезных побочных эффектов. Только в трех случаях были обнаружены изменения, превышающие 10 %-ную отметку. Состояние возбуждения у больных, принимающих мемантин, наблюдались значительно реже, чем у «плацебо»-пациентов.

Действие мемантина было установлено сравнительно давно, и в течение последнего десятилетия этот препарат с большим успехом был применен в лечении Паркинсон-пациентов. Для лечения БА применение этого препарата было допущено на общеевропейский рынок только в мае 2002 года.

В Германии мемантин под названием акатинол уже почти 20 лет широко примененяется при лечении нарушений деятельности мозга легкой и средней тяжести. В России он был зарегистрирован под тем же названием в 1994 г.

Благодаря большому количеству новых данных датская фирма «Н. Lundbeck» получила разрешение на применение на европейском рынке препаратов эбикса и мерц аксура как первых и единственных при индикации средней и тяжелой стадий БА.

Действие мемантина было установлено сравнительно давно, и в течение последнего десятилетия этот препарат с большим успехом был применен в лечении Паркинсон-пациентов.

Д-р Тайс (Dr. William Tice), заместитель председателя научного и медицинского отдела американской ассоциации БА, подводит итог: «Мы очень рады, что результаты современных научных поисков ведут к открытию новых медикаментов для лечения больных, страдающих БА, хотя на сегодняшний день нет эффективного лечения для больных в развитой стадии болезни».

Моя жена принимала мемантин уже около десяти лет по рекомендации профессора Дель-Бьянко.

Оптимальная доза приема мемантина составляет 20 мг в день. Начинать прием медикамента следует постепенно, по следующему графику:

I — я неделя: утром 1/2 таблетки;

2-я неделя: утром 1/2 таблетки + вечером 1/2 таблетки;

3-я неделя: утром 1 таблетка + вечером 1/2 таблетки;

4-я неделя: утром 1 таблетка + вечером 1 таблетка.

Учитывая незначительное побочное действие мемантина — головокружения, головную боль, утомляемость, галлюцинации, — этот медикамент может быть оценен значительно эффективнее, чем холинэстераза-блокаторы. Попытка лечения этим препаратом может быть оправдана из-за отсутствия лучших медикаментов.

«Мы не смогли повернуть вспять процесс развития болезни. Но наша работа показала, что клиническое развитие болезни мы можем задержать примерно на шесть месяцев, — объясняет Райзберг и добавляет: — Кроме всего, мемантин показал себя как надежный и хорошо усваиваемый медикамент для пациентов в развитой стадии болезни».

Все приведенные выше медикаменты действуют на надвигающиеся и быстро распространяющиеся симптомы болезни, которые могут замедляться на год и больше или могут быть частично приостановлены. Но эти успехи одновременно вызывают крушения надежд и разочарования, потому что медикаменты ни на один день не замедляют развитие самой болезни, они лишь борются с симптомами.

Но, несмотря на относительно низкие клинические успехи, спрос на эти медикаменты огромен и непрерывно растет вместе с ростом числа заболеваний.

Всеобщая мобилизация

Международные организации все больше осознают угрозу надвигающейся беды. В мае 2000 года в Брюсселе, в рамках Евросоюза, одной из комиссий Европарламента был представлен меморандум, разработанный видными учеными разных стран Европейского континента, о новой диагностике и развитии болезни MCI (Mild cognitive impairment — слабые когнитивные повреждения), которая в настоящее время охватывает до 17 % населения старше 65 лет. Особенно важное обстоятельство делает раннее диагностирование этой болезни крайне важным: у 1/2 до 2/3 пациентов с этой болезнью через 5–7 лет развивается деменция.

У 1/3 пожилых пациентов с MCI через 2 года диагностируются деменции альцгеймерского типа, а после 3 лет — уже у 40 %.

Типичным симптомами MCI являются значительное ухудшение памяти, внимания и концентрации. Если активность пациентов при решении повседневных задач еще сохранена, то в случаях, когда необходимо справляться с многопрофильной деятельностью, наблюдаются отклонения. При этом значительно повышается вероятность несчастных случаев. Качество жизни пациентов резко ухудшается.

«Срочная необходимость раннего диагностирования и начала терапии — настоятельное требование времени», — считает профессор Венского университета д-р X. Катшниг.

Долговременные наблюдения показали, что присущие человеку способности, в том числе человеческая активность, подлежат различным колебаниям. Но на определенном индивидуальном уровне они относительно постоянны, как говорит профессор Джоан Моррис из Сент-Луиса. Поэтому каждое изменение имеющихся способностей представляет собой своеобразный возможный сигнал начала болезни. Такие легкие когнитивные нарушения могут быть выявлены у пациентов в так называемых амбулаториях памяти. Сюда относятся слабые когнитивные нарушения (MCD) и слабые общие функциональные расстройства (MCI).

И хотя до сих пор не существует определенных концепций, проф. Петерсон из клиники MAYO предложил следующие диагностические критерии:

• жалобы пациентов на затруднения с памятью, подтвержденные близкими;

• объективный дефицит памяти;

• сохранены общие способности (Mini Mental-status MMSE >24);

• относительная сохраненность общих способностей (Mini Mental-status MMSE>24);

• нормальное поведение — способность справляться с требованиями повседневной жизни;

• отсутствие психических расстройств.

Поскольку типичная форма MCI переходит у многих больных в ярко выраженную деменцию, MCI по праву рассматривается как предстадия БА или деменции, обусловленной другим церебральным заболеванием. Диагноз в ранней стадии помогает облегчить больному планирование будущей жизни, а также выбрать оптимальное, в соответствии с длительным прогнозом, лечение, учитывая желания больного, ибо 90 % мозга все еще нормально функционируют.

В США, например, испытывается специальная перспективная программа, которая покажет, как при помощи различных медикаментозных вмешательств, например, при помощи ривастигмина и акселона, отодвинуть у MCI-пациентов диагноз БА.

Известный мюнхенский психиатр Александр Курц, прописывая своим пациентам лекарства на основе ингибитора холи-нэстеразы, советует им: «Старайтесь использовать то, что еще есть. Если вам доставляет удовольствие путешествовать — путешествуйте. Если вам нравится опера — ходите в оперу. Если вы имеете дом на юге Франции, поезжайте туда и живите в нем в свое удовольствие. Но делайте это сейчас».

В США медикаменты на основе ингибитора холинэстеразы предлагаются всем БА-пациентам, советуя: «Если это вам помогает — принимайте. Но прежде всего живите полной жизнью и испытывайте удовольствие от жизни».

Совсем другая ситуация в Австрии и Германии. Согласно одному расследованию, проведенному берлинским обществом «Благотворительность», было выявлено, какие именно лекарства прописывают практикующие домашние врачи-невропатологи своим БА-пациентам.

В Германии половина пациентов в легкой и средней стадии БА получают не арицепт и экселон, а ноотропил. Причем последний медикамент, по данным на 2000 год, выписывался ежегодно на сумму 1,6 млрд марок — это сумма, которая тратится на покупку лекарств, выписываемых врачами на улучшение обмена веществ в мозге.

Подобного метода лечения придерживаются и в России. Ведущий специалист научно-методического центра по изучению БА, профессор С.И. Гаврилова считает, что «неадекватное назначение психотропных средств, в частности препаратов, имеющих антихолинергические эффекты, нейролептиков, β-блокаторов, бензодиазепинов и седативных гипнотиков особенно часто утяжеляет симптомы деменции».

Эти лекарства в США для лечения БА вообще не допущены, «так как при уже имеющейся деменции никакого хоть сколько-нибудь значительного эффекта от них ожидать нельзя».

«Рациональное» применение медикаментов в Германии обусловлено, не в последнюю очередь, относительно низкими возможностями финансирования здравоохранения. Например, для одного пенсионера в течение квартала врач может выписать медикаментов всего на 60 евро. Однодневная доза арицепта стоит 8 евро.

«Платите из собственного кармана, — советует известный немецкий исследователь БА Конрад Бейройтер, членам семьи которого болезнь нанесла необратимые потери. — Я думаю, что это изменится тогда, когда однажды больной БА в передовице газеты «Bildzeitung» сообщит о том, что ему отказано в выдаче медикаментов».

Цитируемая нами профессор Гаврилова, оценивая ситуацию, сложившуюся в России, прогнозирует на ближайшие десятилетия рост численности больных, страдающих БА, и отмечает почти полное отсутствие в практической медицине России средств лечения этого тяжелого недуга. Это требует принятия неотложных мер для разработки средств и методов эффективной терапии заболевания. Актуальные проблемы фармакотерапии БА, в том числе создание методов терапии, стабилизирующей нейродегенеративный процесс, и разработка дифференцированных терапевтических подходов являются в высокой степени актуальными задачами для медицинской науки России.

Вопрос финансирования лечения и ухода за больными БА совсем не прост вследствие того, что рынок потребления и стоимость медикаментов непрерывно возрастают.

В 1993 году расходы по лечению, уходу и обслуживанию больных БА в США достигали $82 млрд — это в 6 раз выше затрат, связанных с уходом, лечением и реабилитацией пациентов, парализованных после кровоизлияния в мозг. Высокие затраты связаны и с тем, что они являются результатом повседневной, 24-часовой помощи, которая необходима больному, так как он не может выполнить ни одной функции по самообслуживанию в сложной для него системе жизнеобеспечения и требуют, по свидетельству австрийских специалистов, для непрерывной опеки и ухода 4,7 единицы обслуживающего персонала.

Вопрос финансирования лечения и ухода за больными БА совсем не прост вследствие того, что рынок потребления и стоимость медикаментов непрерывно возрастает.

Размещение больных в муниципальных и государственных приютах и домах для престарелых стоит колоссальных средств, которые в будущем станет невозможным покрывать ни новыми источниками финансирования, ни уже существующими традиционными доходами.

Ситуация в США показывает, что в расчеты по уходу за больным должны быть включены и расходы, связанные с затратами семей пострадавшего, ибо большинство больных в начальных стадиях БА находятся дома, опекаемые своими родственниками. Стоимость домашнего ухода составляет $30 в день. Суммарные расходы достигают $ 100 млрд в год.

Можно считать, что в эту сумму входит и весь комплекс исследовательских работ, диагностика, производство и разработка лекарственных препаратов, уход за больными в семьях, а также госпитализация и размещение таких больных в государственных учреждениях — все это выражается суммами, которые эквивалентны национальным бюджетам многих стран вместе взятых.

Одно только сокращение скорости развития болезни может принести снижение расходов до $50 млрд в год.

Модернизированное оборудование, разработка новых методик и новых критериев диагностики болезни, психологическая и физиотерапевтическая работа с пациентами — все это приводит к сокращению визитов к психиатрам, уменьшает время пребывания в стационарах, позволяет долгое время осуществлять заботу о пациенте в более дешевой форме.

В ходе работы над книгой в течение 5 лет мне попадались самые разные статистические данные и прогнозы о количестве заболеваний БА. Эти цифры неуклонно меняются в сторону роста. Так, по относительно свежим статистическим данным, в Австрии с ее 8-миллионным населением уже не 100 ООО, а 200 000 больных, и 500 000 находятся в предстадии заболевания. Во всем мире 18 миллионов случаев заболеваний. «В последующие 50 лет их количество удвоится», — говорит профессор Даль-Бианко, президент австрийского общества БА.

В странах Европейского сообщества (ЕС), по сообщениям из Брюсселя, по меньшей мере 4,8 млн людей страдают БА, и эта цифра имеет тенденцию к росту. К ней следует добавить еще 10 млн ухаживающих за больными членов их семей. Поэтому не следует удивляться, что в 2000 году ЕС дополнительно к бюджету значительно увеличило ассигнования на проведение научно-исследовательских работ в этой области. Свой вклад вносят также многочисленные частные и общественные фонды, государственные целевые программы финансирования, охватывающие разработку новых лекарств, методик и приборов ранней диагностики, создание пилотных моделей и условий повышения качества жизни больных и улучшения ухода за ними. Первичный страх смерти уступает место страху перед старостью.

О масштабности мер в негосударственных областях свидетельствуют работы, начатые институтом Больцмана в Вене: 1800 человек в возрасте 75 лет, жители одного из близлежащих к институту районов Вены, будут на один день приглашены в клинику для детального контроля головного мозга.

«Для того чтобы иметь интернациональную квалификацию и получить статус научного признания для эксперимента, нам надо, чтобы степень участия населения в эксперименте соответствовала примерно 60 %», — заявляет научный руководитель проекта, теперь уже профессор, Фишер, тот самый, который первым диагностировал БА у моей жены.

В случае положительного диагноза кандидаты, готовые к добровольному участию в эксперименте, будут обеспечены как медикаментами, так и всесторонним уходом.

Через 30 месяцев будут вторично обследованы те пациенты, которые при первом тестировании были квалифицированы как здоровые, что должно снизить риск появления заболевания.

Благодаря современным медикаментам, таким как ацетил-холинэстераза-ингибитор, можно замедлить развитие болезни, но при помощи известных тестов необходимо как можно раньше установить ее начало, первые симптомы. Впоследствии домашний врач может всеми уже имеющимися средствами сдерживать развитие БА.

Поэтому очень важно своевременное и как можно более раннее диагностирование болезни. Диагноз должен быть поставлен на 4–5 лет раньше появления объективных симптомов. До 30 % всех 80-летних страдают БА, но только 2–3 % из них получают медикаменты.

Особое внимание будет уделяться психическому состоянию больного. Характерные черты личности у БА-пациентов до наступления средней или тяжелой стадии еще хорошо сохраняются, но уже с самого начала болезни пациенты подвержены страху и депрессии. Хотя именно эти симптомы психических базовых заболеваний (так называемые псевдодеменции) могут симулировать картину БА. Поэтому будут, очевидно, найдены критерии, исключающие псевдодеменции, которые поддаются лечению и тем самым исключают диагноз БА.

Начиная с 2001 года в Венском институте Больцмана используют более точную позитронно-эмиссионную томографию. Целью ее является сравнение и оптимизация всех критериев, тестов и наблюдений для диагностики болезни и, как следствие, возможность более быстрого и эффективного вмешательства посредством создания общих схем и рекомендаций в борьбе с этой тяжелой болезнью.